Otto und Lonny Bayer Stiftung
Otto und Lonny Bayer Stiftung
Otto und Lonny Bayer Stiftung Anlage zum Antrag S. 1
Hemmelrather Weg 201, Gebäude 1, 51377 Leverkusen
Name:____________________ Geb.name:______________ Vorname:_____________________
Geb.datum:_________________ Fam.stand:______________ Nationalität:___________________
Straße:____________________ Plz/Wohnort:__________________________________________
Bundesland:________________ E-Mail:_________________ Telefon:______________________
Anzahl u. Alter d. Kinder:__________ ______ Anzahl der im Haushalt lebd. Personen:_________
Beruf von Antragsteller/in und Partner/in:__________________ tätig als:______________________
Kontoinhaber/in:_____________________________________ Name Geldinstitut:____________________
IBAN:____________________________________________________________________________________
monatl. Nettoeinkommen von: Antragsteller/in: Partner/in: weiteren im Haushalt
(Bitte Belege beifügen) lebenden Personen
Gehalt/Lohn €______________ €______________ €_______________
Arbeitslosengeld €______________ €______________ €________________
Krankengeld €______________ €______________ €________________
Rente €______________ €______________ €________________
AlgII/Hilfe z. Lebensunterhalt/
Grundsicherung €______________ €______________ €________________
Wohngeld €______________ €______________ €________________
Kindergeld €______________ €______________ €________________
Erziehungsgeld/Elterngeld €______________ €______________ €________________
Unterhalt €______________ €______________ €________________
so. Einnahmen (Pflegegeld,
Blindengeld, Mieteinnah.usw.) €_____________ €____________ €______________
Summe Einnahmen: €_____________ €____________ €_____________
Feste monatl. Ausgaben: (Bitte Belege beifügen)
Miete: €____________________________
Heizung: €____________________________
Strom/Gas: €____________________________
Versicherungen:(z.B. Lebens-, Unfall-,Haftpflicht-, Hausrat- usw.) €____________________________
Sonstiges (z. B. Unterhaltszahlungen, Kitabeiträge): €____________________________
Ratenzahlungen (monatl.Gesamtsummme): €____________________________
Summe Ausgaben: €____________________________
Zum Lebensunterhalt verbleiben monatlich: €____________________________
(= Einnahmen – Ausgaben)
Otto und Lonny Bayer Stiftung Anlage zum Antrag S. 2
Hemmelrather Weg 201, Gebäude 1, 51377 Leverkusen
Schuldenaufstellung (Bitte Belege beifügen)
Ich habe Schulden bei: Seit wann: Wie viel insgesamt: monatl. Rate: Restforderung:
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Krankheiten/ ggf. Grad d. Behinderung:__________________________________________
Vorhandene Vermögenswerte:_________________________________________________
Mögliche Eigenmittel:_________________________________________________________
Höhe und Zweck der benötigten Mittel:___________________________________________
Haben Sie sich auch an andere Stiftungen gewandt? ja nein
Falls ja, an welche und mit welchem Erfolg?
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Unterschrift Antragsteller/in Datum
Bitte senden Sie uns keine Originalbelege, da Ihre Unterlagen nicht zurück gesendet werden
. Stand 27.01.2021
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